각     서

(모든 공사에 적용)

공 사 명 :

당 사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 기재사항이 틀림없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격낙찰자대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자 입찰참가자격제한조치 등 어떠한 제재 또는 처분을 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

아      래

①최근 1년간 건설산업기본법에서 정한 과징금이상 처분을 받은 사실

②최근 1년간 환경관련법령에 의한 과징금이상 처벌을 받은 사실

③최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정하도급거래행위로 과징금부과처분을 받은 사실

④최근 2년간 입찰 및 계약이행과정에서의 부정행위로 부정당업자 제재처분을 받은 사실

년    월     일

주  소 :

회사명 :

대표자 :                  (인)

한국마사회장  귀  하