[별첨]

시공결과표(사용자공급관, 세대 사용시설 및 인입관)

1. 일반 현황

시 설 명 (사용자공급관)				시설구분		시공감리 대상 ( ) 시공감리 비대상( )
소 재 지
최고사용 압 력	kpa		사용자공급관 총길이				m
공사기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
공사 예정금액		5억원 이상( ), 3천만원~5억원 미만( ), 3천만원 미만( )
공 사 발주자	상 호
	주 소
	대 표 자
시공자	상 호
	주 소
	대 표 자
	등록 번호
시 공 관리자	성 명
	생년 월일
	자격 종류
	전화 번호
기술검토 일 자	최 초	20 년 월 일
	1차 변경	20 년 월 일			변경사유
	2차 변경	20 년 월 일			변경사유
최종 시공감리 일자		20 년 월 일

주) 기술검토 및 시공감리 관련 사항은 해당 시설만 기재

2. 시공 현황

1) 사용자공급관

o 배 관

구 분	설 치 방 법	재 질	관 경 (A)	배관 길이(m)		비파괴시험(개소)		융착포인트(개소)
				최초계획	최종결과	RT	PT	버트	E/F
중 압	지 하 매 설
		소 계
	노 출
		소 계
	계
저 압	지 하 매 설
		소 계
	노 출
		소 계
	계
지하매설관
노 출 관
총 계

주) “최초계획”은 검사대상 시설의 경우  최초 시공감리 신청시의 길이를 말함.

o 부속설비

구 분		규격 및 수량		구 분				수 량
밸 브	메인밸브	A × 개		라인마 크		직선형		개
						45°형		개
	동 밸 브	A × 개
						L형		개
	입상관밸브	A × 개
						T형		개
						관말형		개
	기 타	A × 개
						표지판		개
	계
						계		개
전기방식설비	번 호	방식방법	배관관경(A)		T/B 위치		방식전위 (-mv)		비 고
승압방지장치	설치위치	수 량	설치높이		입구 압력 (Kpa)		출구 압력 (Kpa)		비 고
			m이상

2) 세대 사용시설

o 일반 현황

구 분		시설 규모	구 분		수 량	타 입	제조사
세대수	평형	세대	계량기 현 황	등급
	평형	세대
				등급
				등급
	평형	세대
				계
	계	세대

o 전체 배관(내관) 현황

재 질	관경(A)	배관 설치위치별 길이(m)
		건물매립	건물은폐	지상노출	계
총 계

o 전체 연소기 현황

연소기명	단위소비량(Kcal/h)	수 량	용 도
총 계

3) 인입관

최고사용압력	재 질	관경 및 길이	비 고
		A × m

* 인입관을 사용자공급관 및 내관 시공자가 설치시에 한하여 작성

시공결과표(특정가스사용시설, 인입관 포함)

1. 일반 현황

시 설 명(상호)		(대표자) :
소 재 지
검사 구분		신규 완성		1차 일부완성( ), 2차 일부완성( ), 최종완성( )
		변경 완성		1차 일부완성( ), 2차 일부완성( ), 최종완성( ) * 변경사유 :
		완성비대상		* 비대상 사유 :
공사 기간		20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
공사예정금액		5억원 이상( ), 3천만원~5억원 미만( ), 3천만원 미만( )
월사용 예정량	신 규 완 성	기술검토		㎥			최 종		㎥
	변 경 완 성	기 존		㎥
		금 회		기술검토시 ㎥, 완공 후 : ㎥
		최 종		㎥
	완 성 비대상	기 존		㎥	금 회	㎥		최 종		㎥
중요 시설		단독정압기( ), 압력조정기( ), 가스보일러( ), 흡수식냉온수기( )
공 사 발주자		상 호
		주 소
		대 표 자
시공자		상 호
		주 소
		대 표 자
		등록번호
시 공 관리자		성 명
		생년월일
		자격종류
		전화번호
검사 내역		기술검토일자	1차	20 년 월 일
			2차	20 년 월 일
		완성검사일		20 년 월 일

2. 시공 현황

1) 전체 연소기 현황

사용처	연소기명	단 위 소비량 (Kcal/h)	수 량 (대)				필 증 번 호	용 도 (산업용, 비산업용)
			기 존	금 회 철 거	금 회 신 설	최 종
	소 계
	소 계
	소 계
총 계

<월사용예정량 계산>

구 분	산업용 연소기	비산업용 연소기	계
기 존	*월사용예정량 : ㎥	*월사용예정량 : ㎥	*월사용예정량 : ㎥
금 회 철 거	(계산식) * 월사용예정량(감소분) : ㎥	(계산식) * 월사용예정량(감소분) : ㎥	*월사용예정량 (감소분) : ㎥
금 회 신 설	(계산식) * 월사용예정량(증가분) : ㎥	(계산식) * 월사용예정량(증가분) : ㎥	*월사용예정량 (증가분) : ㎥
최 종	* 월사용예정량: ㎥	*월사용예정량 : ㎥	*최종 월사용예정량 : ㎥

2) 배관(내관) 현황

구 분	재 질	관경(A)	배관 설치위치별 길이(m)
			지하매설	건물매립	건물은폐	지상노출	계
기 존
	소 계
금 회 철 거
	소 계
금 회 신 설
	소 계
최 종
	계

<인입관 현황>

최고사용압력	재 질	관경 및 길이	비 고
		A × m

주) 인입관을 당해 시공자가 설치시에 한하여 작성

3) 밸브 현황

규격(A)	설치 형태	수 량(개)				비 고
		기 존	금회철거	금회신설	최종

주) 설치형태는 ‘맨홀형’ ‘지하매몰형’ ‘노출형’으로 구분

4) 단독사용자용 정압기 현황

구 분	기 종	최대표시유량 [N㎥/h]	입구압력 (최고사용압력) [MPa]	출구압력 (셋팅압력) [kPa]	경보부 설치장소	비고
기 존
금 회 신 설

5) 압력조정기 설치현황

구 분	기 종	공급구역	최대표시유량 [N㎥/h]	입구압력 (최고사용압력) [MPa]	출구압력 (셋팅압력) [kPa]	비고
기 존
금 회 신 설

6) 승압방지장치 설치 현황

설치장소	수 량	설치높이	입구 압력 (Kpa)	출구 압력 (Kpa)	비 고
		m이상

7) 전기방식설비 현황

번 호	방식방법	배관관경(A)	T/B 위치	방식전위 (-mv)	비 고

구 분		설치 장소	등 급	수 량(대)	타 입	제조사
기 존
금회	철 거
	신 설
최 종

8) 가스계량기 현황

시공결과표(일반 가스사용시설, 인입관 포함)

1. 일반 현황

시 설 명(상호)	(대표자) :
소 재 지
시설 구분	최초( ), 변경( )
변경공사 내용
공사 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
월사용예정량	기 존	㎥
	금 회	(신설) : ㎥ , (철거) : ㎥
	최 종	㎥
주요 시설	단독정압기( ), 압력조정기( ), 가스보일러( ), 흡수식냉온수기( )
공사예정금액(o)	5억원 이상( ), 3천만원~5억원 미만( ), 3천만원 미만( )
공 사 발주자	상 호
	주 소
	대 표 자
시공자	상 호
	주 소
	대 표 자
	등록번호
시 공 관리자	성 명
	생년월일
	자격종류
	전화번호

2. 시공 현황

1) 연소기 현황

사용처	연소기명	단 위 소비량 (Kcal/h)	수 량 (대)				필증 번호	용도 (산업용, 비산업용)
			기 존	금회 철거	금회 신설	최종
	소 계
	소 계
	소 계
총 계

<월사용예정량 계산>

구 분	산업용 연소기	비산업용 연소기	계
기 존	*월사용예정량 : ㎥	*월사용예정량 : ㎥	*월사용예정량 : ㎥
금 회 철 거	(계산식) * 월사용예정량(감소분) : ㎥	(계산식) * 월사용예정량(감소분) : ㎥	*월사용예정량 (감소분) : ㎥
금 회 신 설	(계산식) * 월사용예정량(증가분) : ㎥	(계산식) * 월사용예정량(증가분) : ㎥	*월사용예정량 (증가분) : ㎥
최 종	* 월사용예정량: ㎥	*월사용예정량 : ㎥	*최종 월사용예정량 : ㎥

주) 주택은 월사용예정량 계산 대상에서 제외

2) 배관(내관) 현황

구 분	재 질	관경(A)	배관 설치위치별 길이(m)
			지하매설	건물매립	건물은폐	지상노출	계
기 존
	소 계
금 회 철 거
	소 계
금 회 신 설
	소 계
최 종
	계

<인입관 현황>

최고사용압력	재 질	관경 및 길이	비 고
		A × m

주) 인입관을 당해 시공자가 설치시에 한하여 작성

3) 밸브 현황

규격(A)	설치 형태	수 량(개)				비 고
		기 존	금회철거	금회신설	최종

주) 설치형태는 ‘맨홀형’ ‘지하매몰형’ ‘노출형’으로 구분

4) 단독사용자용 정압기 현황

구 분	기 종	최대표시유량 [N㎥/h]	입구압력 (최고사용압력) [MPa]	출구압력 (셋팅압력) [kPa]	경보부 설치장소	비고
기 존
금 회 신 설

5) 압력조정기 설치현황

구 분	기 종	공급구역	최대표시유량 [N㎥/h]	입구압력 (최고사용압력) [MPa]	출구압력 (셋팅압력) [kPa]	비고
기 존
금 회 신 설

6) 승압방지장치 설치 현황

설치장소	수 량	설치높이	입구 압력 (Kpa)	출구 압력 (Kpa)	비 고
		m이상

7) 전기방식설비 현황

번 호	방식방법	배관관경(A)	T/B 위치	방식전위 (-mv)	비 고

8) 가스계량기 현황

구 분		설치 장소	등 급	수 량(대)	타 입	제조사
기 존
금회	철 거
	신 설
최 종